Service: DJKB-Danprüfung-Anmeldung

An:

DJKB-Geschäftsstelle
Schwarzwaldstraße 64
D-66482 Zweibrücken

Tel.: 06337-67 65
Fax: 06337-99 31 30
e-mail: jka_deutschland@gmx.de
Hiermit melde ich mich verbindlich zur unten ausgeschriebenen Dan-Prüfung an.
Prüfung zum *: Dan (bitte auswählen)
am *: (Format: tt.mm.jj, z.B. 01.01.03)
in *:
Anrede *: (bitte auswählen)
Vorname *:
Name *:
Straße/-Nr. *:
PLZ *:   
Ort *:
Geb.-Datum *: (Format: tt.mm.jj, z.B. 01.01.03)
Alter *: (bitte auswählen)
Tel.-Nr. *: (Format: 012345-67890)
Fax-Nr. : (Format: 012345-67890)
e-mail *: (für evtl. Rückfragen angeben)
Karate seit *: (bitte auswählen)
Dojo *:
Dojo-Nr *:
Trainer *: (Format: Vorname Name)
Dan-Grad Trainer *: .Dan
   
letzte Prüfung zum *: .Kyu (bitte auswählen)  am *: (Format: tt.mm.jj)
! Die folgende Zeile nur ausfüllen, wenn bereits ein Dan-Grad vorhanden ist !
letzte Prüfung zum *: .Dan (bitte auswählen)  am *: (Format: tt.mm.jj)
letzter Prüfungs-Ort *:
JKA-DAN-Diplom-Nr.: (unbedingt angeben !)
JKA-Dan-Diplom beantragt: (bitte ankreuzen, wenn JKA-Diplom noch nicht erhalten !)
 


Ich bin seit der letzten Prüfung ununterbrochen DJKB-Mitglied:

Ja *   Nein *  (unbedingt auswählen)
 
  Die Prüfungsgebühr in Höhe von 50,-Euro überweise ich in den nächsten
drei Tagen auf das Konto des DJKB: (Kennwort: Danprüfung, Name)
Volksbank Homburg, Konto-Nr.: 2050230000, BLZ: 59291200

 Ja * (unbedingt auswählen)
Anmerkung(en):